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個人用自動車保険 お見積り・お問合せ

1:記入 2:内容確認 3:送信完了
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  • 正式なお見積りの為、検査証等の写しをこちらのフォームまたはFAXにて、必ずお送りいただく必要がございます。
  • ご送信後、ご入力頂きましたe-mailアドレス宛に、自動返信メールをお送り致します。必ずご確認をお願い致します。

お見積りにご用意いただくもの

自動車の情報
ご契約プラン
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ご契約プランはこちら
1.個人賠償責任 
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おすすめ ※示談交渉サービス付きです。是非ご付帯ください。

あり  なし
2.弁護士費用
必須

おすすめ ※弁護士ご紹介サービス付きです。是非ご付帯ください。

あり  なし
3.人身傷害車外事故補償
必須

※歩行中や自転車運転中の自動車事故もカバーしたい方に。

あり  なし
4.車両保険
必須
あり  なし

▼車両保険「あり」の方は、下記もご入力ください。 車両保険について

自動車の購入金額

万円

自己負担割合

▼1回目―2回目以降

補償範囲

使用目的
必須
日常・レジャー
通勤・通学
業務
ご契約状況
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「純新規」:初めて自動車保険に加入する(過去に契約なし) 。
「新規」 :過去に満期・解約、または失効・解除された契約がある。
「継続」 :現在他社で契約中で、満期日に切替をする。

▼「新規」「継続」の方は、前契約の等級をご入力ください。

  • 現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内」のお葉書、過去に契約がある方は「中断証明書」をお送りください。
保険責任開始希望日
必須

例)2018/04/01
  • 本日より1週間後以降の日付でご指定ください。
  • お急ぎの場合はご相談ください。
  • 現在他社で契約中の方は満期日をご入力ください。
保険期間
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※3年間がおすすめです。
長期分割払について
車検証等の送信
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このフォームで送信する
FAXで送信する

▼「このフォームで送信する」を選択された方は、車検証等の画像を選択してください。

画像の選択


  • 「FAX」を選択された方は、自動応答メールにFAX番号が記載されておりますので、こちらのフォーム送信後、お早目にFAXをお送り下さい。
  • 現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内」のお葉書、過去に契約がある方は「中断証明書」をお送りください。
ご契約者の情報
お名前
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フリガナ
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住所
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都道府県名 

市町村区名 

以降の住所 
  • 番地、マンション・アパート名、部屋番号までご記入下さい。
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(確認用)
  • お手数ですが、コピーせずもう一度メールアドレスをご記入下さい。
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男性 女性
生年月日/年齢
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年齢 
免許証の色
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グリーン
ブルー
ゴールド
最若年運転者
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契約者
契約者以外

▼ご契約者以外で運転される最も若い方の、続柄・年齢を下記欄へご記入下さい。

 例)長男:16才
運転者限定
必須
本人・配偶者限定
家族限定
限定しない
メッセージ
 
  • その他ご質問などございましたら、こちらにどうぞ。
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